Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Кафедра загальної хірургії з доглядом за хворими

Оцінка при Завідувач кафедри: _____________

Захисті історії

хвороби ________ Викладач :____________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №_________ __________________________________________________ (прізвище, ім’я, по-батькові больного)

Клінічний діагноз:

Основне захворювання______________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Ускладнення______________________________________________ __________________________________________________________

Супутні захворювання______________________________________ __________________________________________________________

Куратор:

Студент____________________________________ _

(прізвище, ім’я, по-батькові)

_3_курсу_8_групи

Відмітка викладача про зарахування історії хвороби:____________ ________________________________________________

Полтава – 2011р
1. Общие сведения

1. ФИО: Черяпкин Василий Тимофеевич.

2. Время поступления в Данные объективного обследования больного (Status praesens) стационар: 21.11.2000 г. 11.10

3. Время выписки: продолжает исцеление.

4. Возраст: 75 лет (03.06.1925 г.р.).

5. Пол: мужской.

6. Профессия и место работы: пенсионер.

7. Неизменное место проживания: г. Саранск, ул. Терешковой, д. 17, кв. 6.

8. Доставлен в критическом порядке бригадой скорой помощи.

9. Диагноз при направлении: Сладкий диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена V пальца левой стопы.

10. Диагноз Данные объективного обследования больного (Status praesens) при поступлении: Сладкий диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена V пальца левой стопы.

11. Клинический диагноз: Сладкий диабет I тип, тяжелое течение. Диабетическая микро-макроангиопатия нижних конечностей. Облитерирующий склероз сосудов нижних конечностей. Гангрена V пальца левой стопы.

12. Заключительный диагноз:

ü основной: Сладкий диабет I тип, тяжелое течение;

ü отягощения основного заболевания: Диабетическая микро-макроангиопатия Данные объективного обследования больного (Status praesens) нижних конечностей. Гангрена V пальца левой стопы.

ü сопутствующая патология: Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (1986 г.) кардиосклероз. НК I.

13. Дата проведения и вид операции: 22.11.2000 г. - экзартикуляция V пальца левой стопы (местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,25% - 35,0 ml.); Послеоперационные отягощения: отсутствуют.

14. Финал заболевания: в текущее время исцеление продолжает.

Жалобы

Жалобы Данные объективного обследования больного (Status praesens) на насыщенные боли в левой в области левой стопы, отек и гиперемию левой стопы, некроз V пальца левой стопы, чувство зябкости в нижних конечностях, общую слабость, боли за грудиной при физической нагрузке.

История развития реального заболевания (Anamnesis morbi)

Сладким диабетом болен с 1997 г., два раза проходил обследование и исцеление в эндокринологическом отделении Данные объективного обследования больного (Status praesens) 4 СГКБ, где был выставлен диагноз: Сладкий диабет I тип, тяжелое течение. Получает инсулинотерапию по назначенной схеме. С января 2001 г. отмечает ознобление нижних конечностей, потом присоединились чувство покалывания и боль в области левой стопы; онемение V пальца левой стопы. За мед помощью не обращался. Потом палец почернел, левая стопа отекла Данные объективного обследования больного (Status praesens), появились гиперемия и насыщенные боли в области левой стопы. По данному поводу вызванной бригадой скорой помощи нездоровой был доставлен в 4 СГКБ. Госпитализирован во 2-е хирургическое отделение.

История жизни хворого (Anamnesis vitae)

Проф вредности в анамнезе опровергает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания Данные объективного обследования больного (Status praesens): из перенесенных болезней отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, сладкий диабет (с 1997 г.), ИБС, стенокардию напряжения III ФК, инфаркт миокарда (1986 г.). Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки опровергает. Аллергологический анамнез: непереносимость фармацевтических препаратов и наличие аллергических реакций опровергает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез Данные объективного обследования больного (Status praesens), онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе опровергает. Контакт с заразными нездоровыми опровергает. Последнее флюорографическое обследование более года вспять. Проведенные прививки именовать затрудняется.

Данные беспристрастного обследования хворого (Status praesens)

Состояние хворого средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Снаружи нездоровой соответствует возрасту.

Кожные Данные объективного обследования больного (Status praesens) покровы и слизистые оболочки: кожные покровы незапятнанные, пониженной влажности, тур­гор и упругость понижены. Видимые слизистые незапятнанные, равномерно мокроватые. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по мужскому типу. Дермографизм красноватый, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфоузлы при Данные объективного обследования больного (Status praesens) пальпации не увеличены, безболезненны, просто смещаемы. Мышечная система: мускулы развиты равномерно, идиентично на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус пониженный, однообразный с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж Данные объективного обследования больного (Status praesens)­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 19 за минуту, дыхание поверхностное, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, глас ясный. Форма грудной клеточки нормостеническая, над- и подключичные ямки равномерно развиты. В акте дыхания не учавствует дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются.

Перкуторный Данные объективного обследования больного (Status praesens) звук ясный легочный. Ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: впереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.

Границы нижнего края легких
линия справа слева
Парастернальная 6 ребро -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7ребро
Средняя подмышечная 8 ребро Данные объективного обследования больного (Status praesens) 8ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9ребро
Лопаточная 10 ребро 10ребро
Околопозвоночная 11 ребро 11ребро

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клеточки схожа.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шейки не опреде­ляется. Область сердца не Данные объективного обследования больного (Status praesens) изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной полосы. Пульс на лучевых артериях ритмичный, неплохого заполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца Данные объективного обследования больного (Status praesens) сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной полосы, 5 межреберье
верхняя по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая по Данные объективного обследования больного (Status praesens) среднеключичной полосы.
верхняя на уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм верный, ослабление I тона на вершине, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС- 67 /мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не Данные объективного обследования больного (Status praesens) определяется.

Система органов пищеварения: язык суховат, немного обложен белоснежным налетом. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая полости рта незапятнанная, цианотичной ок­раски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и жесткое небо цианотичной расцветки, изъязвлений, налетов не определяется.

Мускулы фронтальной брюшной стены расслаблены, в акте ды Данные объективного обследования больного (Status praesens)­хания роли не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью животика. При аускультации выслушива­ется умеренная пищеварительная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется. Животик округлый, симметричный, в акте дыхания не участвует. Рас­ширения подкожных вен животика не отмечается. Перитонеальных симптомов нет Данные объективного обследования больного (Status praesens).

При поверхностной приблизительной пальпации животик безболезненный, напряжения мускул животика (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мускул животика не отме­чено.

При глубочайшей методической скользящей пальпации животика по Образ­цову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, равномерно упругого, гладкого, наименее подвижного цилиндра. Поперечно Данные объективного обследования больного (Status praesens)-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, просто смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Смесь желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и внешней трети полосы, соединяющей Данные объективного обследования больного (Status praesens) пупок с пе­редней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотно­ватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., шириной около 3 см., вяло перистальтирующе­го. Сдвигается в ту либо другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на гра­нице средней и внешней Данные объективного обследования больного (Status praesens) трети полосы, соединяющей пупок с фронтальной верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненно­го, расширяющегося книзу, немного урчащего, равномерно уп­ругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, шириной 2-2,5 см. Не урча­щие, безболезненные Данные объективного обследования больного (Status praesens).

При аускультации выслушивается умеренная пищеварительная перистальти­ка.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не найдено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягенькая, поверхность ровненькая, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Размеры печени Данные объективного обследования больного (Status praesens) по Курлову
По срединно-ключичной полосы справа 9 см.
По срединной полосы 8 см.
По левому краю реберной дуги 7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в день Данные объективного обследования больного (Status praesens). Моча прозрачная, желтоватого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом Пастернацкого от­рицательный с обеих сторон.

Status localis: V палец левой стопы темного цвета. Отмечаются отек и гиперемия левой стопы до Шопарова сустава. Мускулы голени атрофичны, отмечаются гиперкератоз и индурация кожи голени и стопы, тургор и упругость снижены. Ногти мерклые, ломкие. При пальпации Данные объективного обследования больного (Status praesens) стопы отмечается резкая болезненность. Левая нижняя конечность ниже коленного сустава прохладная на ощупь. Пульсация тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии не определяется, подколенной - резко ослаблена, бедренной артерии - удовлетворительная. Чувствительность в дистальных отделах левой нижней конечности снижена.

Подготовительный диагноз

Сладкий диабет. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена V пальца левой стопы.

План Данные объективного обследования больного (Status praesens) обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на RW

4. Анализ кала на яичка червь

5. Анализ крови на сахар

6. ЭКГ

7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости

8. Определение группы крови и резус-фактора

9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, фибриноген.

10. Флюорограмма органов грудной клеточки

11. Реовазография

12. Консультация эндокринолога

13. Консультация терапевта

14. Консультация Данные объективного обследования больного (Status praesens) офтальмолога


data-i-mesto-provedeniya-g-tyumen-15-16-aprelya-2017-g.html
data-i-vremya-7-utverdit-formi-otcheta-zhyuri-regionalnogo-etapa-olimpiadi-ob-itogah-vipolneniya-uchastnikami-olimpiadnih.html
data-i-vremya-provedeniya-26-avgusta-2017-goda.html