Данные обследования больного

ИСТОРИЯ Заболевания

Диагноз клинический: органическое болезнь мозга с депрессивно-бредовым синдромом и интеллектуальной отсталостью в стадии дебильности.


Паспортные данные

1. Ф.И.О.:

2. Возраст:

3. Национальность: российская

4. Семейное положение: разведена

5. Приобретенное образование: 9 классов

6. Профессия, место работы и должность: не работает

7. Место проживания: г. Белебей

8. Кем ориентирован: доктором диспансерного отделения

9. Госпитализирован в добровольческом либо в недобровольном порядке: в добровольческом

10. Поступает первично либо повторно: первично

11. Дата Данные обследования больного поступления: 5.10.06.

12. Отделение: №8

Жалобы

На нехорошее настроение, мигрени.

Анамнез со слов нездоровой и беспристрастный

Домашний анамнез

Отягощенная наследственность – родная сестра мучается интеллектуальной отсталостью.

Анамнез жизни

Является вторым ребёнком в семье, есть старшая сестра. Со слов нездоровой у мамы во время беременности болезней не было. Роды физиологические, своевременные. Посещала детский сад, особенностей Данные обследования больного в воспитании не было. Вышла замуж в 20 лет в первый раз. Сейчас разведена в связи с болезнью.

В коррекционной школе с 7 лет, обучалась посредственно, классы не дублировала. Окончила 9 классов. По окончании школы нигде не обучалась. Работала техничкой с девятого класса. Дисциплинарных взысканий и правонарушений не было.

1-ые менструации в 13 лет, не постоянные Данные обследования больного, с умеренной болезненностью, нервными явлениями не сопровождались. Беременность одна, течение без патологии. Абортов не было. Роды без осложнений. Имеет дочь, о состоянии её здоровья ничего сказать не может. Ребенок живет с супругом. Отношение нездоровой к половой жизни адекватное. Бытовые условия удовлетворительные, живет с родителями.

Из перенесенных болезней ОРВИ Данные обследования больного, ангина. Последствий заразных болезней не было.

Снохождения, сноговорения, ночного недержания мочи, припадков не было. Употребление алкоголя, наркотиков опровергает. Утверждает наличие ЧМТ в детстве. Свалилась с двуэтажной кровати, была утрата сознания, вызывали скорую. После травмы некоторое количество дней ничего не помнила. Покушений на суицид не было.

Особенности характера и нрава Данные обследования больного до заболевания:

А. работоспособность снижена, стремительная утомляемость.

Б. преобладающие астенические чувственные реакции, тип чувственного реагирования снижен

В. к новым условиям адаптируется с трудом, замкнута.

Г. засыпает и пробуждается медлительно

Анамнез заболевания

Нездоровой себя считает с 2004 года когда появился ужас, что за ней смотрят, казалось, что люди глядят на неё. Не могла Данные обследования больного спать, не управлялась с работой, была тревожна, неспокойна. Были приступы тоски, но без мыслей о самоубийстве. Со слов нездоровой сначала заболевания имелось наличие без причинного плача и хохота, нервные срывы на близких, нарушение памяти. Галлюцинаций, припадков не было.

4 раза лечилась в ПНД городка Белебей с диагнозом: «депрессивные расстройства с психотической Данные обследования больного симптоматикой». Последняя выписка из ПНД 09.06.06. с диагнозом: «параноидная шизофрения, эпизодического течения, параноидный синдром». Последние 2 года не работает.

Данные обследования хворого

Соматический статус

Температура 36,2. Рост 160, вес 51кг. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы сухие, незапятнанные, рубцов, кровоподтеков, сыпи нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/70, пульс 74.

Язык не Данные обследования больного обложен, зев незапятнанный. Животик мягенький, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено.

Неврологический статус

Глазные щели равномерные, зрачки ровненькие. Реакция зрачков на свет в норме. Носогубные складки ассиметричные. Пальценосовая проба в норме. В позе Ромберга устойчива. Сухожильные рефлексы равномерные, живы. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингиальные знаки отсутствуют. Расстройства речи, парезов, параличей Данные обследования больного нет.

Данные клинических анализов.

Биохимия крови: 9.10.06.

Глюкоза 4,6 ммоль/л

Билирубин прямой 1,5 мкм/л

Билирубин общий 6,8 мкм/л

Общий анализ крови: 6.10.06.

Hb 89 г/л

Эритроциты 3,3*1012 /л

Лейкоциты 5,2*109/л

ЦП 0,81

Полочкоядерные 2

Сегментоядерные 61

Эозинофилы 1

Лимфоциты 32

Моноциты 4

СОЭ 10 мм/ч

Микроциты + гипохромные

Общий анализ мочи: 6.10.06.

Количество 180 мм

Цвет желтый

Реакция щелочная

Удельный вес 1020

Белок отр.

Сахар отр.

Эпителиальные клеточки: плоские 25-30

Лейкоциты 0-1-2-0

Слизь +

ЭКГ Данные обследования больного: 9.10.06.

Ритм синусовый. ЧСС 74. патологии не выявлено.

Консультация психолога: 11.09.06.

Заключение: короткосрочная и длительная память снижена. Внимание концентрируется медлительно, завышенная истощаемость. Мышление замедленно с элементами соскальзывания. Эмоционально-волевая сфера: неустойчивость, лабильность, ригидность. Трудности социальной адаптации, контакты резко ограничены.

Выявлено: умеренное понижение мыслительной деятельности и эмоционально-волевой сферы. Усиление социальной дезадаптации.

Консультация гинеколога: 12.10.06.

Матка обычной Данные обследования больного величины, безболезненна. Придатки безболезненны. Бели.

Заключение: не больна.

Психологический статус

Внешний облик нездоровой подавленный, поза сутулая, гипомимична, речь неспешная, тихая. В одежке чистоплотна. Доступна к контакту, энтузиазм к беседе не проявляет, замкнута, формальна. Двигательно размеренна, настроение ровненькое, чувственно снижено.

Сознание не нарушено. Нацелена стопроцентно и верно. К контакту доступна. На Данные обследования больного вопросы отвечает по существу.

Расстройств чувства и восприятия нет, иллюзии и галлюцинации опровергает.

Внимание истощено. На таблицу по Шульте издержала 2 мин 16 сек. Начала стремительно, потом внимание истощилось. При просьбе считать от 100 до 1 тормознула на 62, далее счет не продолжила, что свидетельствует о неустойчивости и беспомощности внимания.

Память на прошедшее Данные обследования больного не нарушено, плохо фиксирует текущие действия. Из предложенных 10 слов на память (дом, стол, дождик, кот, бег, газон, свет, удар, река, камень) запомнила 6, через 5 минут воспроизвела 4 слова, еще через 5 минут только три, что свидетельствует о нарушении памяти. В анамнезе наличие антеградной амнезии. Псевдореминисценций и конфабуляций нездоровая не показывает.

Ведает, что бывают Данные обследования больного состояния, когда кажется, что за ней смотрят, опасается, что кто-то есть рядом, испытывает сильный ужас, не может работать, т.е. имеется абсурд преследования. На этом фоне снижено настроение. Мышление в замедленном темпе, конкретное. Пословицы трактует последующим образом:

«один в поле не воин» - один в поле не управится Данные обследования больного, необходимы ассистенты

«рука руку моет» - человек помогает человеку.

Различие меж самолетом и птицей лицезреет в том, что у самолета есть мотор, а у птицы нет. Обстоятельности, резонерства не наблюдается.

Припас школьных познаний существенно снижен, не может именовать формулу воды, не знает, кто написал поэму «Онегин». Не помнит основных Данные обследования больного героев из произведений классиков.

Чувственно малодифференцированна. О дочери и родных гласит с формальной теплотой. Критика по состоянию формальная. В поведении размеренна. К исцелению энтузиазма не проявляет. Преобладающий фон настроения пониженный.

Усиление либо ослабления влечений не выявлено. Ступора, мутизма, негативизма не выявлено. Нездоровая в общении формальна, замкнута. Режим соблюдает, контакта с Данные обследования больного другими нездоровыми избегает. Склонности к побегу не выказывает, от еды не отрешается. Засыпает и пробуждается плохо, энтузиазма к исцелению не проявляет. Планов на будущее не имеет.

Ежедневник наблюдений

Находится в режиме Б. Сознание ясное, настроение снижено. Чувственно малодифференцированна. Речь замедленная, тихая, внимание снижено. Критика формальная. Двигательно размеренна. К исцелению энтузиазма не проявляет Данные обследования больного. Аппетит снижен. Фиксация текущих событий затруднена. Мысли о суициде опровергает.

Дремлет плохо. В функциях дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системах патологии не найдено.

Уход соответственный. Исцеление по назначениям.

Сознание ясное, настроение снижено. Критика формальная. Двигательно размеренна. В одежке чистоплотна. Доступна к контакту, энтузиазм к беседе не проявляет, поза сутулая, гипомимична Данные обследования больного, речь неспешная, тихая. Сознание не нарушено. Нацелена на сто процентов и верно. К контакту доступна. На вопросы отвечает по существу.

Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, животик мягенький, безболезненный. Исцеление продолжает.

Сознание ясное, настроение спокойное. К контакту доступна, куратора вспомнила. Завтракала и обедала с наслаждением. Двигательно размеренна. В одежке чистоплотна Данные обследования больного, речь неспешная, тихая. Контактов с другими нездоровыми по- прежнему избегает. Скучает по дому. Мышление замедленно, внимание снижено. Абсурд преследования не отмечает.

Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, животик мягенький, безболезненный. Исцеление продолжает.

Клинический диагноз

На основании жалоб на нехорошее настроение, мигрени; анамнеза из которого следует, что нездоровая имеет отягощенную наследственность Данные обследования больного – родная сестра мучается интеллектуальной отсталостью, сама пациентка с юношества отставала в развитие, имеется наличие ЧМТ. В медицинской картине эпизоды депрессивной симптоматики с мыслями дела, преследования на фоне сниженного ума можно мыслить об органическом заболевании мозга с депрессивно-бредовым синдромом и интеллектуальной отсталостью в стадии дебильности.


daniil-andreev-zheleznaya-misteriya.html
daniil-ivanovich-harms-sochinenie.html
daniil-ya-nauchilsya-upravlyat-serdcem-risovat-kak-serdce-podskazhet-vo-mne-izmenilas-dusha-tam-rodilas-lyubov.html